Errori e analisi delle cause

Quando accade un errore dovremmo capirne il perché e poi ridisegnare il prodotto o le procedure in modo che non si ripeta o, se dovesse ripetersi, che i danni siano ridotti al minimo.

Analisi delle cause profonde

Root cause analysis

Ovvero analisi delle cause profonde, è il nome di questo “gioco”: indagare l’incidente finché non si trova la singola causa che ne è all’origine. Quando l’analisi delle cause profonde incontra nella concatenazione di cause e effetti un errore umano, il lavoro è appena cominciato: a quel punto si applica un’analisi per capire perché l’errore è accaduto e cosa si può fare per prevenirlo.

Five whys

L’analisi delle cause profonde mira a determinare la causa prima di un evento, non la causa immediata. In Giappone da tempo si usa a questo scopo una procedura detta dei “cinque perchè”, ideata da Sakichi Toyota e impiegata regolarmente dalla Toyota Motor Company nell’ambito del sistema di controllo qualità.

Quando si cerca la ragione di un evento non ci si ferma dopo averne trovata una, ma si continua a domandare il perchè, fino a che non si trovano le vere cause di fondo. Va ripetuto davvero per cinque perchè? No, ma chiamarla procedura dei “cinque perchè” sottolinea la necessità di proseguire anche dopo aver trovato una causa apparente.


E’ impossibile risolvere i problemi finché non si ammette che esistono. Quando diamo la colpa alle persone, è difficile convincere le organizzazioni a ristrutturare i processi per eliminare il problema: in fin dei conti, se colpevole è una persona, si può sostituire la persona. Ma raramente è così perchè, di solito, a creare i problemi sono il sistema, la procedura o la pressione sociale, e i problemi non si risolveranno senza affrontare tutti questi fattori.

Tipi di errore

Si definisce “errore umano” ogni deviazione dal comportamento “appropriato” (in molte circostanze si scopre quale sia il comportamento giusto solo a cose fatte). Ma in ogni caso si chiama “errore” ogni comportamento che si discosti da quello generalmente accettato come giusto o adeguato. Errore è il termine generale per tutte le azioni sbagliate, e si può dividere in lapsus e errori cognitivi, che a loro volta sono rispettivamente suddivisi in altre sottoclassi. Questi vari tipi di errori hanno implicazioni diverse ai fini di progettazione.

Lapsus

Si ha un lapsus quando si intende eseguire un’azione e si finisce per fare qualcos’altro. Nel caso dei lapsus, l’azione eseguita non è quella voluta. Ci sono due tipi principali di lapsus: lapsus di azione e lapsus di memoria. Nel primo caso si esegue un’azione sbagliata, nel secondo si dimentica di eseguire l’azione o di valutarne correttamente i risultati. Entrambi i tipi di lapsus si possono poi ulteriormente classificare in base alle loro cause.

Errori cognitivi

Si ha un errore cognitivo quando è sbagliato lo scopo o il piano d’azione: da quel momento in poi le azioni, anche se sono eseguite a puntino, fanno parte dell’errore essendo di per sé inappropriate, in quanto parte di un progetto sbagliato. In questo tipo di errore l’azione corrisponde all’intenzione: è l’intenzione che è sbagliata.

Gli errori cognitivi si suddividono in tre tipi: regola sbagliata, conoscenza sbagliata, dimenticanza.

In un errore fondato sull’applicazione della regola sbagliata, la diagnosi della situazione è giusta, ma poi si sceglie un corso d’azione inadeguato, seguendo una regola operativa errata. In un errore causato da conoscenza erronea o incompleta, a essere sbagliata è la diagnosi stessa della situazione. Gli errori di dimenticanza si hanno quando ci si dimentica qualche passaggio al momento di fissare gli obiettivi, di eseguire la procedura o di valutarne i risultati.


Progettare in vista dell’errore

È relativamente facile progettare in vista di una situazione in cui tutto va bene, il dispositivo viene usato come si deve e non sopravvengono imprevisti. Il difficile è progettare in vista dei casi in cui le cose vanno storte. In molti sistemi il problema è ulteriormente complicato dal fatto che è facile sbagliare, ma difficile o impossibile scoprire l’errore o rimediarvi. Non dovrebbe mai accadere che un semplice errore produca vasti danni.

Ecco come evitarlo:


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Questo articolo utilizza citazioni tratte dal libro “La caffettiera del masochista. Il design degli oggetti quotidiani” di A. Norman, editore Giunti Editore (16 aprile 2014). Tali citazioni sono state rielaborate e adattate ai fini di argomentare sulle tematiche trattate nel libro rispettando la Legge sul Diritto d’Autore (la legge n. 633 del 1941) così da non rendere inutile la lettura del brano originale, anzi invogliando il lettore a tale lettura.